第一章  总  则

    第一条  为进一步完善城乡医疗救助制度，根据国家有关法律法规和民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》以及《山东省城乡医疗救助办法》、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）精神和《山东省社会救助办法》（山东省人民政府令第279号）、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（聊民发［2015］149号）等有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城乡医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡医疗救助对象，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠，同时对其参加居民基本医疗保险给予资助的制度。

第三条  城乡医疗救助遵循以下原则:

（一）医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应，解决困难居民基本医疗需求。

（二）医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险制度相衔接，提高医疗保障资源整体效益。

（三）政府救助与社会捐助、慈善救助相结合，以政府救助为主。

（四）统筹城乡，积极稳妥，突出重点，分类救助。

（五）公开透明，公平公正，及时便捷，救急救难。

第四条  城乡医疗救助实行地方政府负责制，各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。

医疗救助由各级政府民政部门牵头负责实施，实行属地管理。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。

村（居）民委员会受乡镇（街道）政府（办事处）委托，承担医疗救助相关服务工作。

 第二章  医疗救助的对象、方式和标准

第五条  城乡医疗救助对象包括：

（一）农村五保供养对象。

（二）城乡最低生活保障对象。

（三）城镇三无人员和城乡孤儿。

（四）城乡其他特殊困难居民。城乡其他特殊困难居民指患本暂行办法第六条规定的重特大疾病救助病种住院并按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际负担的本年度住院医疗费用在10000元以上，超过家庭年总收入且影响家庭基本生活的困难居民。

无特殊原因未参加城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的原则上不纳入救助范围。

第六条  重特大疾病救助病种包括：尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、恶性肿瘤、器官移植、红斑狼疮、肝硬化腹水。

第七条  城乡医疗救助坚持以住院大病救助为主，根据医疗救助对象的不同医疗需求开展服务。主要方式包括：

（一）资助参保（合）。按照政策规定，由政府全额资助农村五保供养对象、城镇三无人员和城乡孤儿，部分资助二级以上重度残疾人、城乡最低生活保障对象参加居民基本医疗保险。

（二）住院医疗救助。医疗救助对象患病住院的，其医疗费用扣除各种医疗保险报销（补偿）、医疗机构减免和社会捐助后，对政策范围内个人实际负担医疗费用，按照规定的标准给予救助。

（三）门诊救助。城乡低保对象、农村五保对象、城镇三无人员、城乡孤儿、患有重特大疾病、慢性病需要长期门诊治疗的，且经我县医疗保险经办机构认定为慢性病或重特大疾病患者，长期门诊治疗产生的政策范围内门诊费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及各种减免、补助等费用后，个人实际负担的本年度门诊治疗费用按20%给予救助，全年累计最高救助资金限额为3000元。

符合本办法第五条第四款规定救助条件的城乡其他特殊困难居民因患本暂行办法第六条规定的重特大疾病救助病种，需要长期门诊治疗的，且经我县医疗保险经办机构认定为慢性病或重特大疾病患者，长期门诊治疗产生的政策范围内门诊费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及各种减免、补助等费用后，个人实际负担的本年度门诊治疗费用按20%给予救助，全年累计最高救助资金限额为3000元。

（四）优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。

第八条  城乡医疗住院救助标准：

（一）城乡低保对象、农村五保对象、城镇三无人员、城乡孤儿因患本暂行办法第六条规定的重特大疾病救助病种在医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险规定的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及各种减免、补助等费用后，个人实际负担住院医疗费用按70%给予救助，全年累计最高救助资金限额为30000元；因患其他疾病住院治疗，在医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险规定的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及各种减免、补助等费用后，个人实际负担住院医疗费用按70%给予救助，全年累计最高救助资金限额为10000元。

（二）城乡其他特殊困难居民。符合本办法第五条第四款规定救助条件的城乡其他特殊困难居民因患本暂行办法第六条规定的重特大疾病救助病种，一个自然年度（当年度1月1日至12月31日）在医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险规定的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销及各种减免、补助等费用后，个人实际负担的本年度住院医疗费用在10000元以上，超过家庭年总收入且影响家庭基本生活的，根据救助标准每年给予一次性救助。个人实际负担的本年度住院医疗费用10001元至15000元的救助35%；15001元至30000元的救助50%；30001元至60000元的救助60%；60001元以上的救助70%，全年累计最高救助资金限额为30000元。

第三章  医疗救助程序

第九条  建立医疗救助与城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险定点医疗机构相互衔接的信息共享平台，加强在经办管理、住院就医信息、费用结算等方面的衔接，简化救助程序，提高救助效率。

第十条  符合医疗救助条件的困难群众申请大病住院医疗救助，各级医疗救助管理机构应及时办理相关手续，提高工作效率，按以下程序办理：

（一）申请。由申请人通过户籍所在地村（居）民委员会（企业工会）向乡镇（街道）政府（办事处）或行业主管部门提出书面申请，并如实提交以下证明材料：1、居民身份证和户口簿；2、医院的诊断病历、住院凭证、住院医疗费凭证；3、有关医疗保险机构等机构的报销凭证；4、城乡其他特殊困难居民家庭成员收入证明；5、有关部门、单位及社会帮困资助情况证明材料；6、城乡低保对象、农村五保对象应提供《城市居民最低生活保障证》、《农村居民最低生活保障证》、《农村五保供养证》；7、县民政部门认为应当提供的其他证明材料。

村（居）民委员会（企业工会）应当在3日内组织2-3人进行调查核实，形成由调查人签名的书面调查报告，并将调查核实意见提交单位或村民代表会议进行民主评议，经单位或村民代表会议评议同意后报乡镇（街道）政府（办事处）或行业主管部门审核。

村（居）民委员会（企业工会）无正当理由超过规定时限未上报的，申请人可以直接向乡镇（街道）政府（办事处）或行业主管部门提出申请。

（二）审核。乡镇（街道）政府（办事处）和行业主管部门应当在7日内组织2人完成对申请人的入户核实，准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况，形成由调查人签名的书面调查报告，提出审核意见。符合救助条件的，报县级民政部门审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。

（三）审批。县级民政部门通过建立信息共享的救助申请家庭收入核对机制，应当在10日内完成对有关上报材料的复查核实，必要时可以开展入户调查。符合救助条件的，签署同意批准意见，做到谁签字、谁负责、谁经办、谁负责。

对不符合救助条件的，签署不同意批准意见，委托乡镇（街道）政府（办事处）或行业主管部门书面告知申请人并说明理由。

无业的城市低保对象和困难户可直接向县民政局申请医疗救助，同时提交本办法规定的有关证明材料和单据。对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

在简化医疗救助操作程序的同时，要规范工作流程，完善服务管理，并建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

第十一条  县民政局审定救助对象享受医疗救助金时，应剔除下列费用：

（一）城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险或城乡居民大病保险报销的费用。

（二）各类补充医疗保险、商业保险机构报销的保险费。

（三）参加各类商业保险赔付的医疗保险金。

（四）非诊断所必需的不合理检查费用。

（五）出诊费、救护车费、包房费、住院伙食费、煎药费、取暖费等。

（六） 城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、基本用药目录、病种目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等范围以外的医药费用。

（七）职工单位或相关部门补助的费用。

（八）工会、红十字会、慈善总会等社会组织给予的医疗救助金。

（九）社会各界互助帮扶给予救助的资金、捐款。

下列情况发生的医疗费用不予救助：

（一）因打架斗殴、交通事故、服毒自杀、酗酒伤害、镶牙配镜、健康体检、自购药品、整容、矫形、康复医疗等发生的医疗费用。

（二）山东省城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、规定的基本用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等范围以外的费用。

（三）未按规定办理相关手续、在非定点医疗机构发生的费用。

（四）不能提供医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证，以及应提供而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的。

（五）隔年度发生的住院医疗费用。

（六）已享受其他医疗救助的。

第四章  医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用

第十二条  医疗救助资金以政府财政预算安排为主，按救助对象每人每年50元筹集，由县、乡财政及彩票公益金、社会各界捐助资金分担，县财政承担50%、乡财政承担30%、彩票公益金承担20%。

第十三条  在县级建立医疗救助基金筹集拨付平台，其中各级财政预算安排的医疗救助资金全部汇集到县级社会保障基金财政专户，实行专账管理，专款专用，任何单位和个人不得从基金中提取管理费或列支其他费用；其他渠道筹集的医疗救助基金要与财政预算资金统筹使用。

第十四条  医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。

（一）资助参保（合）的资金，由县级财政部门根据同级民政部门审核认定的资助参保（合）人数和补助标准，直接核拨至居民基本医疗保险基金财政专户中核算。

（二）医疗救助资金，由县级民政部门每季度末向同级财政部门报送医疗救助名单、审批资料、救助金额和资金使用情况，县级财政部门审核后，将医疗救助资金由国库直接支付到代发银行，实行社会化发放，确保发放到医疗救助对象本人手中。

第十五条  财政、民政、卫生计生、人力资源社会保障部门应当密切配合，健全财务管理和会计核算制度，加强医疗资金的使用管理。医疗救助资金不得用于医疗救助管理部门和机构工作支出等。

要注重医疗救助资金的使用效益，累计结余医疗救助资金不得超过当年筹集基金总额的15%，并按规定及时结转下年使用。

第十六条  各级财政、民政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用管理的检查和审计。

第五章  部门职责

第十七条  民政、财政、卫计、人社等部门要加强沟通协调，加强医疗救助与城镇职工、居民基本医疗保险的衔接，逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，发挥各项制度的整体效能，提高工作效率。

第十八条  各级民政部门负责城乡医疗救助的政策制定、组织实施、资金发放，及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序，建立公示制度，设立并公开咨询监督电话。

第十九条  财政部门负责医疗救助资金的筹集,建立规范的资金使用流程，及时拨付资金，加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查，并根据城乡医疗救助工作需要，安排一定工作经费。

第二十条  卫生计生部门负责督促医疗保险定点医疗机构落实优惠减免政策。

第二十一条  人力资源社会保障部门负责做好困难群众参加居民基本医疗保险的管理服务工作，配合做好城镇职工、居民基本医疗保险信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理。

第二十二条  医疗救助定点医疗机构参照居民基本医疗保险确定的定点医疗机构范围，由县政府民政、卫生计生、人力资源社会保障部门共同协商确定，并向社会公布。

第二十三条  民政部门要加强对医疗救助定点医疗机构的监督管理，会同卫生计生、人力资源社会保障等部门建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制。

第六章   法律责任

第二十四条  城乡医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的，应当给予批评或按照有关规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的不予救助或者无故推迟救助时限的。

（二）循私舞弊，对不符合医疗救助条件的给予救助或者擅自提高医疗救助标准的。

（三）帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的。

（四）贪污、挤占、挪用、截留、冒领医疗救助资金的。

第二十五条  实行医疗救助即时结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份及有关证件，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助基金不予结算。

定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助骗取医疗救助资金的，追究单位和个人责任，并且在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的，交有关部门依法处理，取消定点医疗机构资格。

第二十六条  申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回。情节严重的，交有关部门依法处理。

严重干扰医疗救助管理机构正常工作秩序，侵犯工作人员合法权利的，由有关部门追究法律责任。

第七章   附则

第二十七条  本办法自2016年2月21日起实施，有效期截至2018年2月21日。